Kemasan obat baru mempercepat atau memperlambat pelayanan? - audit desain kemasan obat

Pendahuluan

Buat para apoteker dan TTK yang berpraktik di klinis terkhusus rumah sakit pasti pernah mengalami waktu dimana jam sibuk dan antrean panjang biasanya berbarengan antara rawat jalan, poli spesialis, rawat inap, nyiapkan keperluan pasien yang akan operasi, dst. Kondisi ini menuntut kita untuk harus fokus, cepat, akurat dan tidak boleh salah. Tapi apa daya, kita terkadang kita juga pernah melakukan kesalahan kecil tapi berdampak besar. salah satunya salah mengambil obat, baik oral maupun injeksi. Apalagi kalo kemasannya mirip banget, cuman beda di nama kandungannya aja. Kenapa bisa salah? biasanya sih langsung bilang karena human error, karyawan kurang fokus, dst. tapi tahukah kalian, ternyata desain bisa jadi faktor penyebab kita salah dalam pengambilan obat lhoo. Bagaimana bisa sekedar desain aja bisa bikin kesalahan yang fatal ?

Selama ini desain sering dianggap sebelah mata karena cuman geser-geser mouse doang, cuman duduk doang ngelihat layar kok. Tapi coba kita berfikir lebih luas. Bagaimana jika yang harus didesain adalah tampilan kokpit pilot pesawat. Salah penataan tombol dikit bisa beresiko pada malfungsi pesawat dan tentunya terjadi kecelakaan. Begitu pula pada desain kemasan obat. apa yang terjadi ketika kita salah ngambil glimepiride 4mg padahal harusnya glimepiride 1mg pasien bisa hipoglikemi, pingsan, koma, dan meninggal dunia. Atau misalkan kemasan vial antara omeprazole inj dan ampicilin-sulbactam mirip nih. Diambillah ampicillin sulbactam karena mirip tampilannya dengan omeprazole, pasien punya alergi penicilin. Yang terjadi tentunya reaksi alergi anafilaksis hingga pasien meninggal. Ataupun sebaliknya pasien membutuhkan ampicilin-sulbactam akan tetapi salah ambil omperazole, infeksi pasien tidak terobati dan kondisi pasien bisa memburuk drastis hingga menuju sepsis.

Berbekal dari pengalaman pribadi dan pengalaman sejawat apoteker netijen di threads berikut :

Disclaimer : Semua foto diambil dari postingan di internet, menampilkan logo perusaahaan tertentu tidak bermaksud merendahkan perusahaan dengan logo tersebut. Begitu pula logo perusahaan yang tidak muncul bukan berarti juga lolos dari audit design dan memiliki desain kemasan yang baik.

Mari kita bahas bersama :


Tinjauan regulasi

Apakah BPOM memaksa desain obat harus template?

Sebelum merombak desain, kita harus tahu apa batasan hukumnya berdasarkan dokumen Keputusan Kepala BPOM No. 279 Tahun 2024 tentang Standar Informasi Obat:

  • Elemen Wajib (Tidak Boleh Dihilangkan/Diubah): Nama obat (generik/paten), zat aktif, kekuatan (dose) , bentuk sediaan, logo golongan obat (hijau/biru/merah-K), Nomor Izin Edar (NIE), logo pabrik, dan peringatan khusus.

  • Syarat Mutlak BPOM: Informasi harus lengkap, objektif, dan tidak menyesatkan (Bab I & V). artinya BPOM tidak pernah mewajibkan pabrik untuk menggunakan warna latar belakang, warna font, atau komposisi layout yang sama persis untuk dosis yang berbeda. Selama elemen wajib terbaca jelas (legible), pabrik memiliki kebebasan penuh untuk memberikan diferensiasi visual pada kemasan.


Analisa akar masalah

Mengapa produsen, dalam hal ini industri farmasi, memproduksi dengan kemasan yang nyaris sama persis?

Ada beberapa alasan, diantaranya :

  • Efisiensi
    efisiensi bisa berupa desain, efisiensi ongkos cetak, dan kemudahan produksi. dengan adanya desain template, tetunya karywan lebih mudah dalam organisir, pengajuan ijin ke BPOM, produksi kemasan, dst. cost produksi turun artinya margin bisa lebih tinggi.

  • Brand identity.
    tentunya setiap industri farmasi memiliki logo dan branding tertentu dengan warna tertentu. dengan menempelkan warna tersebut ke tiap produknya, maka secara tidak langsung akan membuat para pelanggan familiar dengan produk tersebut.

Kedua alasan di atas tentunya berpotensi berakibat fatal. hingga memicu description-similarity slips (istilah psikologi kognitif), di mana otak manusia yang lelah akan gagal membedakan dua objek yang visualnya 90% identik. manusia itu mahluk visual. dan tentunya dalam kondisi rush hour kita relatif akan melakukan scanning pada rak-rak obat demi efisiensi waktu.

Selain itu, kedua alasan tadi tidak diimbangi dengan design yang tidak "human centered design". berikut hasil audit desain berdasarkan Heuristic Evaluation (IxDF) dan teori psikologi kognitif dari buku The Design of Everyday Things (Don Norman) :


  1. Kegagalan signifiers (penanda visual) pada nama bahan aktif dan kekuatan (dose) obat.

    • Temuan: Kemasan obat dengan bahan aktif tertentu misalnya (sucralfate dan valproic acid) dicetak menggunakan warna background, jenis huruf, dan tata letak yang 100% sama. Angka diketik dengan ukuran font yang nyaris sama dengan teks pendukung lainnya. Begitu pula dengan kekuatan (dose) obatnya (500 dan 250) dicetak menggunakan warna background, jenis huruf, dan tata letak yang 100% sama. Angka diketik dengan ukuran font yang nyaris sama dengan teks pendukung lainnya.

    • Analisis UX: Menurut Don Norman, desain yang baik harus memiliki signifiers (petunjuk visual yang memandu pengguna). Di sini, ketiadaan signifier visual memaksa apoteker untuk membaca secara perlahan (kognitif lambat), bukan sekadar memindai visual (kognitif cepat). Di tengah antrean pasien, ini adalah bom waktu terjadinya medication error


  2. Hierarki Visual (Visual Hierarchy) yang tidak menyesuaikan kebutuhan user

    • Temuan: Logo pabrik atau nama brand obat generiknya terkadang lebih menonjol daripada kekuatan sediaan (dose). misalnya produk interbat

    • Analisis UX: Mata manusia secara natural akan melihat elemen yang paling besar, paling tebal, atau paling kontras lebih dulu. Pada kasus kemasan tersebut, elemen paling vital kekuatan obat (dose) tidak dijadikan Focal Point utama.



  3. Kontras Hierarki / Focal Point (Visual Weight Contrast) yang tidak sesuai kebutuhan

    • Temuan: Warna yang paling mencolok (paling pekat atau paling terang) pada kemasan justru digunakan untuk elemen dekoratif (seperti garis bawah, background logo perusahaan, atau nama pabrik farmasi), sementara informasi krusial (Nama Obat & Dosis) menggunakan warna standar atau tipis.

    • Analisa UX & Klinis: Mata manusia secara otomatis akan tertarik pada area dengan kontras tertinggi (Focal Point). Jika pabrik farmasi memberikan kontras tertinggi pada logo mereka demi branding, mereka secara kognitif "mengalihkan" perhatian apoteker dari informasi dosis. Ini adalah kesalahan prioritas desain yang fatal.

  1. Mengutamakan konsistensi branding

    • Temuan: Penggunaan satu warna perusahaan (misal: strip warna silver dengan tulisan biru semua, atau dus putih-merah seragam) untuk seluruh lini produk obat.

    • Analisis UX: Dalam audit Overall Identity Assessment (merujuk artikel Lollypop Design), konsistensi memang bagus untuk branding agar terlihat rapi. Namun, untuk produk medis, desain humanity-centered harus memprioritaskan keselamatan pasien daripada estetika brand di rak apotek.


  2. "Visual Noise" & Homogenitas Berlebih:
    Hampir semua kemasan menggunakan pola template yang sama persis (tata letak, font, dan elemen grafis). Dalam psikologi kognitif (Don Norman, The Design of Everyday Things), ini menciptakan confirmation bias. Apoteker atau asisten apoteker cenderung "melihat apa yang ingin mereka lihat". Karena kemasannya terlihat persis sama, otak mengasumsikan isinya pun sama.

  3. Masalah Glare (Pantulan Cahaya) pada Blister:
    Material aluminium foil pada kemasan primer memantulkan cahaya lampu apotek yang terang. Jika warna teks (seperti biru muda atau abu-abu) tidak memiliki kontras yang cukup kuat terhadap latar belakang perak/silver tersebut, tulisan dosis akan "lenyap" atau sulit terbaca dengan cepat.


  4. Tidak adanya Coding yang Intuitif pada tiap produk:
    Desain template hanya mengganti angka (misal 5mg ke 10mg) dengan ukuran font yang sama dan warna yang senada. Ini adalah pelanggaran desain Human-Centered. Tidak ada signifier (penanda) visual—seperti blok warna yang berbeda atau perubahan bentuk font yang mencolok—yang bisa ditangkap mata dalam hitungan detik.

  5. Kontras Rasio Teks vs. Latar Belakang (Legibility Contrast)

    • Temuan pada Kemasan Primer (Blister/Strip): Banyak pabrik farmasi mencetak teks langsung di atas material aluminium foil (silver) menggunakan warna-warna ber-value terang atau mid-tone (seperti biru muda, hijau muda, atau abu-abu).

    • Analisa UX & Klinis: Permukaan foil memiliki sifat memantulkan cahaya (glare). Di bawah pencahayaan apotek yang biasanya menggunakan lampu neon putih terang, pantulan ini akan "memakan" teks yang kontrasnya rendah. Jika kita menggunakan standar aksesibilitas desain (WCAG - Web Content Accessibility Guidelines), rasio kontras teks terhadap latar belakang minimal adalah 4.5:1 agar mudah dibaca oleh mata yang lelah atau mata yang menua (aging eyes). Mencetak teks biru muda di atas silver foil menghasilkan rasio kontras yang sangat buruk (bisa di bawah 2:1), membuat huruf menyatu dengan latar belakangnya.

  1. Kontras Antar-Varian Produk (Differentiation Contrast)

    • Temuan pada Kemasan Sekunder (Dus) & Primer: Desain template sering kali membedakan dosis 5mg dan 10mg hanya dengan mengganti angka, ATAU menggunakan warna yang masih dalam satu rumpun/berdekatan di roda warna (analogous colors). Misalnya: 5mg menggunakan biru muda, 10mg menggunakan biru tua.

    • Analisa UX & Klinis: Dalam kondisi sibuk kognitif tinggi, otak manusia tidak memproses "teks", melainkan "pola dan warna". Warna biru muda dan biru tua memiliki kontras diferensiasi yang rendah jika dilihat sekilas dari jarak rak obat (sekitar 1-2 meter). Apoteker harus mendekat dan fokus secara sadar untuk melihat perbedaannya.

    • Prinsip Desain: Seharusnya digunakan warna yang berlawanan (Complementary Colors) atau setidaknya memiliki hue yang benar-benar berbeda. Contoh kontras tinggi: Biru vs Oranye, Kuning vs Ungu, atau Merah vs Hijau.


Alternatif solusi

  1. Visual hierarchy dibenahi
    Dalam hal men-scanning, manusia cenderung membentuk F pattern, yaitu memulai dari kiri atas lanjut bari berikutnya mulai lagi dari kiri. ( lebih lanjut baca ). Maka dari itu element yang paling penting ditaruh di paling kiri-atas. Begitu pula ukuran diperbesar dan dilakukan penebalan terhadap bagian yang penting guna mempermudah scanning.

    Pada contoh di atas, hal yang terpenting ditaruh paling kiri atas yakni nama dan kekuatan (dose) obat. Dilanjutkan degan keterangan dan semua logo ditaruh di bagian bawah


  2. Dilakukan color coding dalam tiap kemasan
    Demi mempermudah scanninng dilakukan color coding, yakni memberi identitas warna pada tiap sediaan dan tiap kekuatan (dose) berbeda.

    color coding 2 warna guna mempermudah membedakan tiap sediaan


    contoh color coding 1 warna untuk kemasan infus botol


  3. Menggunakan Tall Man Lettering untuk Obat LASA/NORUM
    Memberikan perhatian khusus pada nama obat LASA/NORUM misalnya dengan menebalkan, mengkapitalkan, memperbesar ukuran, memberikan warna berbeda, ataupun memberikan garis bawah yang berbeda.

    contoh penggunaan Tall Man Lettering pada obat omeprazole, lansoprazole, pantoprazole


  4. Penerapan White Underprinting pada Blister:
    Untuk mengatasi glare pada aluminium foil, pabrik wajib mencetak blok warna putih pekat (opaque white) terlebih dahulu sebagai latar belakang di area teks nama obat dan dosis, baru kemudian teks dicetak di atasnya dengan warna gelap (Hitam atau Biru Dongker). Ini akan mendongkrak rasio kontras hingga level aman (> 7:1).

  5. Sistem Kontras Ekstrem untuk Dosis (LASA):
    Jangan gunakan warna senada untuk sediaan beda dosis. Terapkan kontras ekstrem pada blok warna (misal: background hitam teks kuning terang untuk 10mg, dan background putih teks merah gelap untuk 5mg).

    contoh di atas adalah color coding dan pemisahan kontras antar nama obat dan kekuatannya. Layout tersebut diatur agar aman ketika obat dipotong sampai pada 1 butir.


  6. Tes Kontras Hitam-Putih (Grayscale Test):
    Sebelum desain kemasan masuk ke mesin cetak, designer pabrik harus mengubah visual dus/blister tersebut menjadi Hitam-Putih (grayscale). Jika dalam versi hitam-putih perbedaan antara dosis 5mg dan 10mg tidak lagi terlihat, maka desain tersebut gagal secara kontras dan berpotensi tinggi memicu medication error.


Follow up hasil eksplorasi design

Apakah ketika desain sudah dibuat lantas bisa langsung dilanjutkan ke proses produksi? Oh, tentu tidak. ada tahapan krusial yang hartus dilakukan. yang melakukan uji coba desain terhadap user, yang kita sebut dengan "Usability Testing". Pengujian ini ada banyak jenisnya ada yang kualitatif maupun kuantitatif. dengan sedikit user misalnya 3 orang hingga banyak user jutaan orang. Yang tentunya tidak bisa dijelaskan di sini karena terlalu panjang. ( baca lebih lanjut )

Baiklah misalkan kita sudah selesai melakukan usability testing. didapatkan hasil bahwa user lebih "sreg" di desain A namun memberikan usulan revisi di bagian warna atau ukuran tulisan maka harus dilakukan revisi. Setelah revisi diuji lagi hingga mendapatkan desain yang perfect. Proses yang lama bukan? tentu akan tetapi ini akan sepadan degan mengurangi potensi terjadinya medication error jenis wrong drug dan wrong dose.

Terimakasih sudah membaca artikel di atas. Apabila ada salah kata saya mohon maaf. Apabila ada ajakan untuk kolaborasi bisa kontak ke saya.


Referensi

Create a free website with Framer, the website builder loved by startups, designers and agencies.